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¿Es diabético?
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¿Es insulino dependiente?
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¿Es epiléptico?
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¿Es hipertenso?
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Si
Enfermedades Infectocontagiosas
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Antecedentes de Cirugía:
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Fecha y tipo de cirugía:
¿Fue operado de apendicitis?
Si
   
Antecedentes de lesiones oseas o de columna:
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¿Cuales?
Antecedentes de lesiones musculares:
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¿Cuales?
¿Tiene Ud. colocado un marcapasos o prótesis?
Si
Comentarios
¿Se realizo algún chequeo médico en los últimos meses?
Si
Mencione cualquier otro antecedente que pueda ser importante:
¿Está actualmente recibiendo algún tipo de tratamiento médico?
Si
Comentarios
¿Está actualmente tomando algún tipo de medicamentos?
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Indique nombres de los mismos, dosis, horarios.
¿Posee obra social?
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¿Posee seguro médico?
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¿Cuál?
   
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Nota: Los alérgicos y diabéticos insulino-dependientes deben traer sus propios medicamentos con una dosis extra y deben ser capaces de autoadministrarselas.

 
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